Διαφορική διάγνωση

Η συγγραφή της “Διαφορικής διάγνωσης” ξεκίνησε πριν από τριάντα οκτώ χρόνια. Το βιβλίο κυκλοφόρησε για πρώτη φορά τον Ιούλιο του 1977 από τις εκδόσεις Γρηγορίου Παρισιάνου, με τίτλο “Διαφορική Διάγνωσις επί τη Βάσει των Κυρίων Κλινικών Εκδηλώσεων”. Το 1981 εγκρίθηκε η διανομή του στους τελειοφοίτους της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και έκτοτε διανέμεται ως διδακτικό σύγγραμμα μέχρι σήμερα. Οκτώ χρόνια μετά την πρώτη έκδοση κυκλοφόρησε η δεύτερη και δεκατέσσερα χρόνια αργότερα ήρθε η σειρά της τρίτης. Επιπλέον δεκατέσσερα χρόνια μεσολάβησαν μέχρι την τέταρτη έκδοση – αυτή που κρατά στα χέρια του ο αναγνώστης.Στον πρόλογό του στην πρώτη έκδοση, ο αείμνηστος καθηγητής Γεώργιος Μερίκας περιέγραφε με γλαφυρότητα το αντικείμενο του βιβλίου: “(…) Η διάγνωσις αποτελεί την πεμπτουσίαν του ιατρικού έργου εις όλας τας κλινικάς ειδικότητας. Και αναμφισβητήτως, όταν ο ιατρός, αντιμετωπίζων τον ασθενή του, επιτυγχάνει ταύτην, δοκιμάζει θελκτικόν αίσθημα ικανοποιήσεως, με την πίστιν ότι το πρόβλημά του έχει κατά βάσιν λυθή και η θεραπεία, την οποία θα εφαρμόση, θεμελιούται επί ορθής βάσεως” (…) “Η διαφορική διαγνωστική είναι το μεγαλύτερον και σπουδαιότερον κεφάλαιον της Κλινικής Ιατρικής. Πυρήν της ύλης της είναι το σύστημα, όπερ ακολουθεί η ιατρική σκέψις διά τη διακρίβωσιν της νοσολογικής οντότητος εκ της οποίας πάσχει έκαστος ασθενής, κατόπιν διαφορισμού της από άλλας οντότητας με ομοιάζουσαν κλινικήν έκφρασιν, αίτινες ευλόγως θα ηδύναντο να ανάγουν εις σφαλεράς διαγνώσεις” (…) “Όσον τελειότερον ο ιατρός δύναται να διαφοροδιαγνώση, τόσον αποτελεσματικώτερος είναι εις την κλινικήν πράξιν”.Στην ίδια έκδοση, ο συγγραφέας του βιβλίου προσδιόριζε ότι σκοπός της συγγραφής ήταν: “(…) η ανάλυσις των διαγνωστικών προβλημάτων τα οποία απαντούν συχνότερον εν τη πράξει επί τη βάσει των κλινικών εκδηλώσεων αι οποίαι και συνηθέστεραι είναι και κοιναί μεγάλου αριθμού νόσων”. Και στον πρόλογο της τρίτης έκδοσης, διευκρίνιζε ότι:”Σκοπός δε του βιβλίου δεν είναι η χωρίς διάκριση παράθεση όλων των πιθανών αιτίων στα οποία θα μπορούσαν να οφείλονται οι κλινικές εκδηλώσεις που αντιστοιχούν στους τίτλους των κεφαλαίων του, αλλά η καθοδήγηση του αναγνώστη στη μέθοδο με την οποία απ’ αυτές τις επιμέρους εκδηλώσεις μπορεί να φθάσει στη διάγνωση”. Ο σκοπός του βιβλίου παραμένει απαράλλακτος και στην τέταρτη έκδοση. Ο τρόπος με τον οποίο γίνεται η αναθεώρηση της ύλης σε κάθε νέα έκδοση περιγράφεται στον πρόλογο της τρίτης έκδοσης:”Αν και στο κείμενο της (νέας) έκδοσης, ο αναγνώστης μπορεί εύκολα να αναγνωρίσει, εδώ κι εκεί, αυτούσια ή ελαφρά τροποποιημένα κομμάτια (από την προηγουμένη), θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι στη νέα του αυτή έκδοση το βιβλίο ξαναγράφτηκε απ’ την αρχή. Η λύση αυτή προτιμήθηκε – αντί της συνήθους τακτικής της επιλεκτικής αντικατάστασης μόνο των μερών εκείνων, των οποίων επιβάλλεται η προσαρμογή στα νέα βιβλιογραφικά δεδομένα – προκειμένου το νέο κείμενο να αποκτήσει ενιαίο ύφος, αλλά κι επειδή θεωρήθηκε ότι η νέα έκδοση ήταν μια ακόμα ευκαιρία για βελτίωση της γραφής – κάθε φορά που ξαναδιαβάζει κανείς ένα κείμενό του διαπιστώνει ότι η φραστική διατύπωση θα μπορούσε να ήταν καλύτερη”. Μια διαφορά της τέταρτης έκδοσης από τις προηγούμενες αφορά τη διάταξη της ύλης. Από την πρώτη κιόλας έκδοση, η σειρά με την οποία το ένα κεφάλαιο διαδεχόταν το άλλο δημιουργούσε στον αναγνώστη ερωτήματα για τη λογική η οποία διείπε αυτή την αλληλουχία. Στην προηγούμενη έκδοση είχε γίνει προσπάθεια τα διάφορα κεφάλαια να ενταχθούν σε ενότητες σε αδρή αντιστοιχία με τα διάφορα οργανικά συστήματα. Η λύση, όμως, αυτή ελάχιστα φαίνεται να περιόρισε τις δυσκολίες του αναγνώστη στην αναζήτηση των επιμέρους κεφαλαίων. Προς διευκόλυνση, λοιπόν, του αναγνώστη, στην παρούσα έκδοση τα κεφάλαια ακολουθούν αλφαβητική σειρά. Κάθε κεφάλαιο διατηρεί την αυτοτέλειά του (ακόμα και ως προς την αρίθμηση των πινάκων, των σχημάτων και των σημειώσεων, που σ’ αυτή την έκδοση, σε κάθε κεφάλαιο ξεκινά από την αρχή). Στο κείμενο, όμως, κάθε κεφαλαίου υπάρχουν συχνές παραπομπές σε άλλα κεφάλαια, ώστε να εξασφαλίζεται η συνοχή της ύλης. Στον πρόλογο της τρίτης έκδοσης σημειωνόταν ότι:”Οι κλινικές εκδηλώσεις (συμπτώματα και σημεία) αποτελούν πάντοτε το σημείο εκκίνησης της διαγνωστικής διαδικασίας και για το λόγο αυτό έχει καταβληθεί ιδιαίτερη προσπάθεια ώστε να οριστούν με σαφήνεια (ακόμα και με την επίκληση της ετυμολογίας) (…)” Ακόμα μεγαλύτερη προσπάθεια προς την κατεύθυνση αυτή καταβλήθηκε κατά τη σύνταξη της ύλης της τέταρτης έκδοσης. Η ερμηνεία και η ετυμολογία των ιατρικών όρων παρατίθενται αναλυτικά, ώστε να αποφευχθεί η σύγχυση που μπορεί να δημιουργήσουν ασαφείς όροι, όπως “ζάλη”, “αδυναμία” ή “συγκοπή” ή που μπορεί να προκαλέσει ο δανεισμός ξενόγλωσσων όρων, που διαθέτουν μεν ελληνικές ρίζες, αλλά σημαίνουν στη γλώσσα μας κάτι τελείως διαφορετικό από αυτό που είχε στο νου του ο Άγγλος, ο Γάλλος ή ο Γερμανός ανάδοχός τους -χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι ο όρος “θαλασσαιμία” που σημαίνει στην κυριολεξία αίμα που περιέχει θάλασσα και ο όρος “αιμοφιλία”, που παραπέμπει στο Δράκουλα των Καρπαθίων, αφού σημαίνει έλξη ή επιθυμία για αίμα.Η ουσιώδης διαφορά της τέταρτης έκδοσης από τις τρεις προηγούμενες – και κυρίως τις δυο πρώτες – σχετίζεται με τη σύγχρονη τάση της εγκατάλειψης της παθοφυσιολογίας ως βάσης της ιατρικής συλλογιστικής και της αντικατάστασής της από τη νέα αντίληψη για τη λήψη ιατρικών αποφάσεων, τη γνωστή ως ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις (evidence based medicine). Σήμερα, για τη λήψη ιατρικών αποφάσεων δεν απαιτείται τόσο η γνώση των μηχανισμών πρόκλησης παθολογικών διαταραχών, όσο η αξιοποίηση ποσοτικών πληροφοριών (σχετικών, π.χ., με τον επιπολασμό και την επίπτωση μιας νόσου ή την ευαισθησία και την ειδικότητα μιας διαγνωστικής μεθόδου), που διευκολύνουν τη “διαχείριση της αβεβαιότητας”, που χαρακτηρίζει το κλινικό ιατρικό έργο. Τέτοιες πληροφορίες παρέχονται σε κάθε ευκαιρία από τις σελίδες του βιβλίου, σε αντικατάσταση των εκτενών παθοφυσιολογικών περιγραφών, που αφθονούσαν στις προηγούμενες (και ιδίως τις δυο πρώτες) εκδόσεις. Επιπροσθέτως, στο εισαγωγικό κεφάλαιο αναπτύσσονται συνοπτικά οι βασικές αρχές που διέπουν τη μέθοδο της διαγνωστικής διαδικασίας που βασίζεται σε ενδείξεις (evidence based diagnosis). Η εικονογράφηση του βιβλίου είναι πλουσιότερη σε σύγκριση με τις προηγούμενες εκδόσεις και είναι εξ ολοκλήρου ανανεωμένη. Η επιλογή των σχημάτων και των εικόνων έγινε με μοναδικό γνώμονα τη συμπλήρωση της σαφήνειας των κειμένων που παραπέμπουν σ’ αυτά. Oι σημειώσεις στο κάτω μέρος των σελίδων προσφέρουν διευκρινίσεις σε θέματα που αναφέρονται στο κείμενο, αλλά και πληροφορίες για εκείνους, που (όπως και ο συγγραφέας) νοιώθουν περιέργεια για ζητήματα που δεν σχετίζονται άμεσα με την άσκηση της Ιατρικής. Ποια ήταν, π.χ., τα πρόσωπα με τα ονόματα των οποίων ονομάζουμε ακόμα και σήμερα συνήθη νοσήματα (ποιος ήταν ο Hodgkin, ο Parkinson ή ο Alzheimer) ή τα πρόσωπα τα ονόματα των οποίων χρησιμοποιούμε για να αναφερθούμε σε συνήθεις διαγνωστικές τεχνικές (όταν μιλούμε, π.χ., για χρώση Gram ή δερμοαντίδραση Mantoux). Κι ακόμα, ποια σχέση έχει η καρδιακή αρρυθμία torsades des pointes με το κλασικό μπαλέτο; Και εν πάση περιπτώσει, ίσως δεν είναι τελείως άχρηστη για τον φοιτητή της Ιατρικής ή το νέο γιατρό η γνώση, ότι τα τελευταία δώδεκα χρόνια, οι ρευματολόγοι αποφεύγουν να αναφέρονται στην αντιδραστική αρθρίτιδα με την καθιερωμένη παλαιότερα ονομασία της “σύνδρομο Reiter” (έτσι τη διδάσκαμε στους φοιτητές), για το λόγο ότι ο Hans Conrad Reiter ήταν ναζί εγκληματίας πολέμου, που διεξήγαγε απάνθρωπα πειράματα σε κρατουμένους του στρατοπέδου του Buchenwald.